Il vaccino antinfluenzale per l'età pediatrica

L’influenza rappresenta una delle più frequenti cause di morbilità e ospedalizzazione durante il periodo invernale. Secondo i dati raccolti ed elaborati dall’Istituto superiore di sanità, nella stagione influenzale 2014-2015, l’influenza ha colpito circa l’8% degli italiani, per un totale di circa 4.500.000 casi dall’inizio della stagione. La fascia di età più colpita resta quella dei bambini sotto i cinque anni d’età. Un altro dato significativo riguarda la forte capacità di diffusione dell’infezione dei bambini all’interno della famiglia di provenienza: è stato calcolato che ogni 420 bambini vaccinati viene risparmiata la morte di una persona anziana. Un’elevata copertura vaccinale in età pediatrica rallenterebbe la circolazione virale, determinando quindi una protezione indiretta negli altri gruppi di età, soprattutto gli anziani. La vaccinazione quindi rappresenta il mezzo più valido e sicuro per la prevenzione dell’influenza nei soggetti di ogni età, inclusa quella pediatrica. I vaccini costituiti da virus influenzali inattivati sono gli unici al momento in commercio in Italia e i ceppi virali che contengono variano di anno in anno secondo indicazioni dell’Organizzazione mondiale della sanità, a loro volta basate sui riscontri epidemiologici dei virus influenzali circolanti.
In Italia sono utilizzabili i seguenti tipi di vaccino inattivato:
• Vaccino split; costituiti da virioni frammentati con solventi organici, questi vaccini, poiché privi della componente lipidica, hanno una minor reattogenicità e possono pertanto essere usati anche nei bambini; la presentazione degli antigeni al sistema immunitario sotto forma di particelle frammentate è sub-ottimale e determina una minore immunogenicità.
• Vaccino a sub-unità; costituiti esclusivamente dagli antigeni di superficie H e N, questi preparati presentano una limitata immunogenicità.
• Vaccino adiuvato; è costituito dalla combinazione di un vaccino a subunità con un’emulsione di acqua di olio a base di squalene (stimolatore del sistema immunitario), denominata MF59. Questo agisce come adiuvante, stimolando la risposta umorale e cellulare agli antigeni presenti nella sospensione. Rispetto ai vaccini tradizionali, l’immunogenicità risulta superiore sia in termini di risposta anticorpale più elevata e protratta nel tempo, sia in termini di percentuale di responder alla vaccinazione. I vantaggi sono risultati più consistenti nei confronti del virus influenzale A, specialmente di tipo H3N2, e dei soggetti con bassa risposta ai vaccini tradizionali (anziani, trapiantati, affetti da HIV). Questo risulta di particolare interesse, dato che il virus H3N2 è generalmente quello più aggressivo e quello verso il quale i vaccini tradizionali risultano meno immunogeni, specie negli anziani e negli immunodepressi. Uno studio ha documentato, inoltre, la capacità del vaccino antinfluenzale di stimolare una parziale difesa anche contro ceppi di virus influenzali sensibilmente diversi da quelli in esso contenuti. La tollerabilità del vaccino è buona, anche se è segnata una discreta incidenza di reazioni locali, peraltro modeste e transitorie. L’attuale scheda tecnica riporta come indicazione la sola “immunizzazione attiva contro l’influenza negli anziani (>65 anni d’età).
• Vaccino virosomale; è un vaccino adiuvato in commercio dalla fine anni novanta, costituito da liposomi, vescicole con un doppio strato lipidico, che incorporano gli antigeni virali mimando sia la morfologia virale sia la presentazione antigenica. L’immunogenicità si è dimostrata elevata in tutte le fasce d‘età e la tollerabilità ne ha permesso l’impiego anche nei bambini sotto i 12 anni (i liposomi sono gli unici adiuvanti di cui sia permesso l’impiego in età pediatrica). Questo tipo di vaccino influenzale è in grado di stimolare non solo la risposta anticorpale, ma anche quella T citotossica; pertanto l’immunizzazione è elevata anche negli anziani dove l’immunità umorale presenta un declino, mentre quella T-mediata mantiene buona efficacia. Sotto il profilo della tollerabilità, questi vaccini risultano associati a un’incidenza di reazioni avverse trascurabile, inferiore sia a quella associata al vaccino adiuvato con MF59, sia a quella del vaccino influenzale a virus intero (attualmente non più in commercio per la sua bassa tollerabilità). La scheda tecnica riporta che il vaccino virosomale è indicato in soggetti di età superiore a sei mesi; tuttavia la documentazione disponibile sul vaccino in età inferiore ai 36 mesi è modesta, quindi in questa fascia d’età è preferibile utilizzare prodotti alternativi (vaccini split o a sub-unità.
Nel 2011 è stato inoltre approvato dall’FDA americana e dall’Agenzia europea del farmaco (EMA), ma non è ancora disponibile in commercio in Italia, il vaccino antinfluenzale a base di virus vivi attenuati (ceppo A H1N1, H3N2 e ceppo B) a somministrazione nasale (LAIV; Live Attenuated Influenza Virus FLUENZ, MedImmune/Astra Zeneca). Si tratta di uno spray nasale composto da un applicatore monouso con somministrazione programmata in dosi da 0,1 ml in ogni narice. Nei bambini che si sottopongono per la prima volta alla vaccinazione si prevede una somministrazione in due dosi, a distanza di un mese l’una dall’altra. I bambini vaccinati con il LAIV eliminano il virus vaccinico nelle secrezioni nasofaringee per tre settimane, per cui in caso di contatti con soggetti immunocompromessi, vi è l’indicazione a privilegiare il vaccino a virus inattivato. Non ci sono ancora studi di sicurezza e efficacia sulla co-somministrazione con altri vaccini, pertanto sembra ragionevole attendere circa quattro settimane. Questo vaccino si è dimostrato efficace, con percentuali di successo che vanno dal 62 al 100%, rispetto alla formulazione tradizionale, nella fascia d’età infantile/adolescenziale mentre non risultano particolarmente significativi i dati per gli adulti. Rispetto al vaccino antinfluenzale trivalente, sembra che il LAIV presenti numerosi vantaggi: innanzitutto, sembra in grado di offrire una protezione maggiore poiché stimola un’ampia varietà di risposte anticorpali, tra cui immunità locale IgA mediata; inoltre mostra effetti collaterali ridotti. Un altro grande vantaggio è la via di somministrazione assolutamente non invasiva, che migliora la compliance familiare e del paziente pediatrico, determinando costi di gestione inferiori. Ultimo vantaggio, ma non meno importante, è che questo tipo di vaccino ha un processo di produzione molto rapido, che consente una disponibilità veloce e su larga scala. Il LAIV appare sicuro e ben tollerato anche se l’indicazione è di somministrarlo dai due anni di età, per il possibile rischio di broncospasmo nei più piccoli. La sua somministrazione è controindicata in caso di malattia acuta moderata o grave, in pazienti con storia di ipersensibilità, inclusa l’anafilassi, a uno dei componenti del vaccino, nelle forme lievi di congestione nasale (in questo caso è utile rimandare la vaccinazione per aumentare la probabilità di adesione del virus alla mucosa nasale), negli immunocompressi o conviventi di persone immunocompresse, nei soggetti affetti da patologie croniche, nei bambini e adolescenti in trattamento con aspirina o altri salicilati, per il rischio di associazione dell’infezione da virus influenzale con la sindrome di Reye, nei soggetti con storia di sindrome di Guillain-Barré, nelle donne in stato di gravidanza e infine nei soggetti di età superiore ai 49 anni.
La circolare del ministero della Salute, emanata annualmente e dedicata alla prevenzione e al controllo dell’influenza raccomanda la vaccinazione antinfluenzale alle donne che si trovano nel secondo e terzo mese di gravidanza. I vaccini antinfluenzali sono a base di virus uccisi o di subunità e non comportano quindi, in nessuna fase della gravidanza, i rischi connessi all’impiego di vaccini a base di virus viventi attenuati. Tuttavia nel primo trimestre di gravidanza, in assenza di condizioni mediche predisponenti che rendano imperativa la vaccinazione antinfluenzale, questa deve essere subordinata a una attenta valutazione del rapporto rischio beneficio da parte del medico curante.la vaccinazione antinfluenzale non è controindicata nelle donne che allattano e l’allattamento non interferisce sfavorevolmente sulla risposta immunitaria.
La somministrazione del vaccino antinfluenzale risulta controindicata nei lattanti sotto i sei mesi (per mancanza di studi clinici controllati che dimostrino l’innocuità del vaccino in tali fasce d’età), nei soggetti che abbiano manifestato una reazione allergica grave (anafilassi) dopo la somministrazione di una precedente dose o una reazione allergica grave (anafilassi) a un componente del vaccino, nei soggetti con anamnesi positiva per sindrome di Guillain-Barrè insorta entro sei settimane dalla somministrazione di una precedente dose di vaccino antinfluenzale. Rappresenta invece un motivo di precauzione una sindrome di Guillain Barrè non correlata a vaccinazione antinfluenzale e insorta da più di un anno: sebbene i dati disponibili siano limitati, i vantaggi della vaccinazione antinfluenzale giustificano la somministrazione del vaccino annuale nei soggetti ad alto rischio di complicanze gravi dalla malattia. Uno stato di malattia acuta di media o grave entità, con o senza febbre, costituisce una controindicazione temporanea alla vaccinazione, che va quindi rimandata a guarigione avvenuta. Non vi è controindicazione a vaccinare le persone asintomatiche a epidemia già iniziata.
Per ridurre significativamente la morbosità e mortalità per influenza è necessario raggiungere coperture vaccinali elevate nei gruppi di popolazione target della vaccinazione, in particolare nei soggetti ad alto rischio in tutte le età. Attualmente in Italia la copertura vaccinale in età pediatrica è bassa anche per i bambini a rischio. Il piano nazionale prevenzione vaccinale2012-2015 fissa come obiettivo minimo della campagna di vaccinazione antinfluenzale il raggiungimento del 75% dei soggetti che rientrano nelle categorie a rischio (anche se l’obiettivo ottimale sarebbe il 95%). Una maggiore informazione, il monitoraggio tra offerta e risposta e la sorveglianza delle complicanze dell’influenza in età pediatrica sono gli strumenti a disposizione per raggiungere tale obiettivo.

Dott. Angelo Tummarello
Pediatra di famiglia
Consigliere regionale della Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale
Ricercatore e divulgatore scientifico
Marsala
Cell.360409851
Email: dott.a_tummarello@libero.it